日記・コラム・つぶやき

低栄養症ペムについて

PEM(Protain Energy Malnutrition「ペム」)とは、低栄養状態のことで、たんぱく質、摂取エネルギーが最低限の代謝に必要な分量がとれていない状態のことを言います。ペムの判定は、通常、体重の減少率で検出します。1か月で5%、3か月で7.5%、6か月で10%以上です。血液検査では、血清アルブミン値を指標とすることもあります。血清アルブミン値ではその値が3.5g/dl以下になると内臓たんぱくの減少を引き起こすといわれ、値が3.0-3.5g/dlあたりであれば、栄養の補給によって症状の改善が可能であり、3.0g/dl以下では本格的な治療が必要になります。ちなみに、正常なアルブミン値は3.9g/dl以上です。で、低栄養になると、何が問題かというと、タンパク質不足による皮膚異常(浮腫や褥瘡)、感染症です。他にも、生活自立度が下がるとか、骨折しやすくなるとか、色々ありますが、一番は皮膚病の発症だと思います。ペムは障害を持つ高齢者にとっては、とても深刻な「病気」です。私が勤める病院でも、定期的にPEMは問題となり、対策をあれこれ講じるのですが、よくこれが原因でスタッフ同士が揉めます・・・。○○さん、もっと食べなきゃダメですよーなんて食事介助している看護師をよく見ますが、みると大抵はおかゆをスプーンですくっています。・・・おかゆ?ありえないです。おまけに患者さんは傾眠中だったりします。看護師とか、管理栄養士って普段から何を勉強しているのでしょうか?・・・低アルブミン状態、これが分かってる?アルブミンは卵白ですよ?タンパク質でしょ。穀類は炭水化物でしょ。看護師さん、ブドウ糖なら注射してよ。栄養士さん、ちゃんと考えて、味を濃くした魚か肉の刻みか、せめてとろみをつけてミキサーにするとか、なんか考えてよ・・・と言いたい。・・・言ってますが・・・。ただでさえ、不味い病院食なのに、さらに味を薄くして、これ以上不味くしてどうするの?って。
それと、ついでの余談ですが、傾眠中の患者さんを覚醒させ食事させる方法で普段、私が使っている方法のひとつ(他にもあります)を書いておきます。
1 気付かれないよう、そーっと起こします。座位まで。2 両足を下します。 3 手すりを掴んでもらいます。 4 耳元で囁きます。「出かけますか?」 → 患者さんは、ふと起きると、自分が出かける準備をしていることに気づきます。起きた瞬間、座位の保持のための反射が加わり、驚きと焦りと、身体反射で、脳を覚醒させます。その後は、お出かけなら、食事を済ましてから行きましょう、と笑顔で接します。・・・私の技の一つです。(笑;)

・・・ということです。 (^-^)♪

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ストレスを解消する方法

前回の記憶のリハビリで「PQRST」という訓練法を書きましたが、本来「PQRST」は、記憶ではなく、心電図の一回の拍動の「かたち」を表すものです。心電図とは、心臓の筋肉が拡張と収縮を繰り返すとき、微弱な活動電流が発生し、その変化を時間的な進行波形として記録したもので、P波は心房の興奮、QRS波は心室の興奮、T波は興奮が収まったときの余波になります。ちなみに、手首で脈をとる場合は、P波と余波のT波はわかりません。この場合はQRSだけがわかります。したがって、脈=QRSということになります。この単純でシンプルな「脈」ですが、この脈に人の持つ自律神経機能や心理・メンタル状態が密接な関係をもつ、ということが明らかにされたのは18世紀のころだと言われています。そして、現在に至るまでこの分野では精力的に様々な研究が積み重ねられ、最新のバイオメディカルエンジニアリングでは、PQRSTから、リアルタイムにストレスそのものを計測できるようになり、その改善もある程度できるようになりました。心拍変動解析というものですが、ストレスは精神的な努力で解消されるものではなく、生理的なメカニズムである心拍を健全な状態にすることで、自然に元通りになる、という流れです。例えば、上司とけんかしてストレスが溜まった・・・自分が悪かったのか上司が悪いのか、落ち込んで、考え込んでいた・・・でも、とりあえず、そのことを気にせずスポーツしてサウナに入って、軽くビールを飲むことにした・・・すると、先程のストレスがどうでもよく思えてきた・・・と、そんな流れです。心拍リズムをいい状態に戻すことで、ネガティブな感情を取り除くことができる・・・ということは、うつ病や神経症などにも、効果があるということになります。好きなことを、毎日欠かさず少しだけやれば、いいんです。でも、やりすぎは、逆に、新たなストレスを生む、そうですので、あしからず・・・。

・・・ということです。 (^-^)♪

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記憶のリハビリ2

記憶のリハビリは、記憶を外在化することや行動をパターン化するなどの外部的な対策を中心に行われますが、内的なリハビリ(本来の記憶力を鍛える)が、まったくないわけではありません。もちろん、あります。でも、まあ・・・ありますが・・・という微妙なニュアンスになります。で、記憶の障害を機能的に分類すると、新しい記憶の取り込みができなくなることと、取り込んだ情報の保存ができないこと、そして、保存された情報の再生ができないことに分類されますが、一応、内的なリハビリはこの分類で言うと、取り込みができない以外の障害に適応されます。ただし、言葉や認知の機能が障害されていない場合に限る、とされています。一応、内的なリハビリには、大脳皮質にあまり関与していない手続き記憶(技能学習記憶)を強化する方法や、映像を使って視覚的な記憶を強化する方法、他の運動覚を合わせて新たな記憶を形成する方法、本来の記憶力の再生を強化する方法などがありますが、思いのほかどれも難しいです。難しいゆえに、訓練が効果を生むのではなく失望感を作ってしまう原因にもなります。ただ「PQRST法」という記憶障害に特化したリハビリ法があって、これはいいです。他の訓練は、健常者でも難しいというレベル、難易度が高すぎる・・・と感じるのは私だけでしょうか。
PQRSTと聞くと心電図を思い出しますが、Pが Preview 閲覧、Qが Question 疑問、Rが Read読解、Sが Self-recitation 自問自答、TがTestで考査、この頭文字をとってPQRST法と呼ばれています。例えば、新聞のある記事を抽出して始めから終わりまでざっと目を通します。概要を理解したうえで、自分でその概要に対し疑問を作ります。そして、その疑問を意識しながら、もう一度、その抽出部分を読み直します。そして、疑問に対する答えを出します。そして仕上げは、自分が出した答えを客観的に考察します。この一連の手続きが、PQRST法です。多少、時間はかかりますが、記憶をしっかり作りながら、記憶の全過程を活性化することができます。この訓練は、挫折感もなく、おススメです。他の記憶系の訓練は、検査者が知ったかぶり的な偉そう感がでたりして、いじわるっぽいので私は嫌いです。(笑;)

・・・ということです。 (^-^)♪

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記憶のリハビリ

病院やリハビリ施設のサービスメニューには、大抵「記憶リハビリ」がありますが、その内容はあまり知られていません。なので、インテークの際に、患者さんの家族から、この記憶リハって、どういうものですか?とか、これって、効果があるの?的なことをよく聞かれます。アルツハイマーを筆頭に脳の器質的病変が原因となる類の記憶障害では*脳の可塑性により、回復が見込めないはず・・・。にもかかわらず、リハを行うのはなぜ?・・・というイメージが強いのだと思います。一般に記憶障害のリハは、他の高次脳機能障害と同様にエビデンスをとることから始めます。エビデンスは、ケースによりますがMMSEや標準失語症検査、トークンテスト、レーブン色彩マトリックス検査、WAIS、リバーミード行動記憶検査、FAB、三宅式記銘力検査、Rey複雑図形検査のどれかを使います。エビデンスが取れたら、本人と家族の希望を優先的に、主治医の評価やアドバイスを踏まえながら、いよいよリハビリが始まります。・・・で、肝心のどういう内容かというと、ほとんどが代償方法を確立すること、記憶を外在化すること(要約メモやスケジュールメモなどを残す)、そして、複雑な行動をシンプルにパターン化するという外的な手段を構築する、という内容になります。高齢者施設では、基本機能の訓練や強化的なリハはあまりしません。例えば、絵が得意な人なら、自分で書いた地図や絵を入れた手順などをどんどん作っていきます。この過程が記憶リハを効果的なものに仕上げていきます。何故かというと、記憶は大脳の実に膨大な範囲で構成されている・・・からです。例えば、パペッツの回路では海馬-脳弓-→乳頭体-視床前核-帯状回-海馬という内側辺縁系の範囲ですし、ヤコブレフの回路では前側頭葉皮質から扁桃体-視床内側核-前頭葉眼窩-鉤状核-側頭葉-扁桃体という前頭葉と大脳辺縁系をほぼ一周する範囲です。また、同じ情報でも、見た記憶、書いた記憶、言った記憶、聞いた記憶すべて違う記憶で、違う場所に記憶されています。なので、自身の生活力を上げるために必死になってあらゆることを整理していく中で、広範などこかの回路が賦活化(活性化)することになるんです。ちょっと、長くなりそうなので、次回、続きを書きます。今日はこの辺で・・・。

(*脳の可塑性→可逆性は「Plasticity」といい、プラスチックや粘土のように外界から、強い力が加わった時に、形が変わってしまい、そのまま元に戻らない性質のことです。)

・・・ということです。 (^-^)♪

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光線療法

2013年になりました。まだ、年が明けて間もないのですが、何故か、今年は去年より慌ただしい感じがします。少し、世の中が新しい方向へ動くのでしょうか。ならば、せめて今より、いい方向に行ってくれることを期待します。
さて、年末年始に、病院が自己都合だけで長期で休みを取っていたせいで、今日、病院はどこも大混雑でした。急を要する患者さんはパニック寸前でした。そんな中、光線治療を受けている新生児を見かけました。若い両親でしょうか、近くでその光景を涙ぐんで見ていました。でも、光線治療を受けているということは、ほぼ大丈夫なので、私は、暖かい光の中で、のんびりと寝ているようなもの・・・だと思って見ていました。何気なく、若い両親に「気持ちよさそうですね」と声をかけると男性(父親)は暗い表情で無言・・・私が「心配ですか?」と再度声をかけると「黄疸がひどいので・・・」とかなり落胆している様子。ああ・・・。担当の医師から、あんまり説明がなかったようです。私が「全然、心配ない、大丈夫ですよ、あの子は。ここから見ても危険な兆候は何一つないし、黄疸もごく軽度です。私も自分の子で経験しましたが、あの状態になるまで1カ月かかりましたから・・・問題があれば光線治療はしませんから。」と話すと、表情が一気に明るくなり、いろいろ話してくれました。 光線療法は様々な光の粒子が身体の皮膚に光化学作用をもたらし免疫力を高めたり代謝を良くしたりする効果があります。特に効果があるのは、身体の基礎代謝を活発にする効果です。だから、新生児ではなくても、不眠などの治療で大人が受けることもあります。光線は血流とリンパ流を活発にしますから、ビリルビン(黄疸の元)も尿や便と一緒に体外に排泄されやすくなります。光線療法は、その昔、イギリスのクレーマーという産科の医師が、窓際に寝かせた新生児の黄疸が軽くなることに気づき、そこから黄疸のある新生児に太陽光がいい、ということを発表し普及させました。新生児の体温は37.5度、この体温が1度下がると代謝が15%落ちます。光線療法はそれを逆に1度上げます。だから、代謝の良くなる分、水分の補給は必須になります。担当の看護師からは水分補給は母乳だけでいいと言われたそうですが、私がそれをダメだし、しました。光線療法中は母乳でもおっぱいではなく哺乳瓶であげたほうがいい、だから、絞れないのなら市販の粉ミルクを使って必ず哺乳瓶であげてください・・・と言いました。その方が量が多くとれるので。結局、その夫婦とその後も3時間近く話しこんでしまいました。若い夫婦からは、ずいぶん暇な人だと、思われたと思います。私と同行していた透析の患者さんは、ずっと、待って寝ていましたから・・・。私も免疫力が低下したら、あふれる光の下で、おっぱい飲んでみようかな?

・・・ということです。 (^-^)♪

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ウイルス感染性急性上気道炎に罹りました

2~3日前、強烈な寒気、全身倦怠感、のどの痛み、眼窩痛、湿性の咳嗽、たんがからむ・・・など今年の風邪の特徴をそのまま引き継いで、引いてしまいました。トランプのカードを人からもらうときカードを引いたと言いますが、風邪は、この引いたという表現を使います。風邪だけですが。
・・・で、以前、次に風邪を引いたら、あること、をしたいと思っていました。周囲の人にも、常にそのことを言っていましたから、私が風邪だと言うと、やっぱり、やるんですか?あれ?と言われました。当然です。今夜、やります。と答えると、なんと職場の2人が緊急参戦することになりました。私も見ていいですか?興味があるので。ということで。
それは「体位排痰法」を実際に行うというものでした。痰は、肺や気道に侵入したウイルスや細菌などの異物を、白血球が貪食し、その細胞の死骸を包み込んだものです。風邪のように、上気道に炎症が起こると、痰が多く出るようになるのでいいタイミングです。就寝1時間前がいいので、いくつかの体位をそれぞれ5分、合計20分ぐらいを目安にしました。
その体位ドレナージを体感した結果です。
・臀部を高くして仰向けにして肺、気道前面の痰を排痰する。→効果は全くありませんでした。
・右側を上に横向きの体勢をとり、右肺の下側の痰を出す。→特に効果は感じられませんでした。
・左側を上に横向きの体勢をとり、左肺の下側の痰を出す。→特に効果は感じられませんでした。
・肺の背中側の痰を出すうつぶせの体勢で、臀部を高く上げる。→ややこみ上げる感じにはなりましたが、風邪の眼窩痛が酷くなり途中でやめました。(;д;)
その他にハフィングと呼ばれる自己排痰法をやってみました。これは、椅子に座って、吸気をゆっくり吸って呼気を強く速く吐いてこれを3、4回繰り返します。これは、効果がありました。すぐに痰が出ました。次にスクウィージングですが、さすがにこれは、女性の方には難しい・・・です。乳房そのものに圧を加えますから・・・。ちょっと言うと、右手で乳房をわし掴みし、やや中央に移動させておき、左手でわきの肋骨を押す、、、そういう類です。なので背中に圧を加えるだけのスクウィージングを試しました。これは、痰は出ませんでしたが、呼吸がすごく楽になりました。印象的には、これが一番いいと思いました。結果をまとめますと、痰は強い粘性があるので、姿勢を変えただけでは、効果がありません。したがって、体位排痰法は無意味に近いと思います。つまり、排痰には振動とか、圧とか、何かしらの外力が必要だということです。夜遅くまで、あられもないカッコで、こんなことに付き合ってくれた二人にはある意味感謝しますが、世の中にはいろんなモノ好きがいるんだということが改めてわかりました。では、よいお年を・・・。

・・・ということです。 (^-^)♪

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モリアの話

先日、今年一年を無事に終わることができた、ということで、私の勤務先でも納会がありました。忙しい一年が終わり、みんなホッとしたのか、とても楽しそうでした。それぞれが、いろんなカクテルを何杯も飲み続け、ほぼ全員が酩酊状態。乱れに乱れた納会でした。そんな納会だったので、話題も、次第に低レベル化し「悪口」の嵐・・・普段、我慢しているのか、それともタダでさえ女性が多い職場は、陰口を言うのが当たり前なのか・・・そんな姿にかなりうんざりしました。
そういう時の女性を見ていると障害の「モリア症候群」ではないかと疑いたくなります。モリアという病気は、軽い構音障害があり、前頭部の外傷、脳血管障害等により、前頭葉症状を来し、性格の変化とともに軽薄な人柄への変貌が起こる疾患です。何より、軽薄さ、まじめに考えない、人の言うことは聞かない、事実を捻じ曲げる、思いたい方向の結論しか認めない・・・etc
ただ、そんな中でも、一人二人は・・・心やさしい人はいるもんですね。独身の男性陣が、ポーとして、そんな女性たちに見とれていました。きっと、お酒も回っていたこともあり、そうとうきれいな人に見えたのでしょう(笑;)異性に心が美しいと感じた時、その人は安らぎと愛を感じると言います。ほほえましい光景でした。

・・・ということです。 (^-^)♪

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寒さと脳卒中について

寒くなると、体温を逃さないよう毛細血管が収縮し血液が圧縮され血圧が上昇します。毎年、今の時期になると心臓と脳血管系の発病率がピークを迎えます。特に、普段から高血圧の人は、要注意です。高齢者施設でも、トイレ、浴室、脱衣所などは、暖房を入れるか、部屋の温度を一定にするため、常に少し明けたままにします。脳卒中といっても、血圧に大きく関係するのは、脳出血です。脳卒中には、脳梗塞も入りますが、脳梗塞は直接要因ではないと(個人的に)思います。高血圧の人が脳梗塞になるには、事前に一過性の脳虚血などの徴候があり段階的に罹患する・・・と言われています。段階的には、高血圧→血管をもろくする→血管が傷つく→小さな傷ができてサイトカインが集まる→血管が細くなる→そこに脂肪がたまる→血流が停滞する→さらに停滞する→血流が止まる・・・脳梗塞になる経過はこんな感じでしょうか。ちなみに私の家系は、脳出血家族で脳出血がとても多いですが、脳梗塞は一人もいません。
さて、本題の脳出血ですが、こちらは寒さと高血圧が直接要因となります。脳にある血管は、太い血管が表面に多く、細い血管が内部に多い構造で、太い血管が切れるとくも膜下出血となり、細い血管が切れると脳出血になります。くも膜下出血は太い血管が切れる前に腫れるので、それが神経を圧迫して強い頭痛になります。脳の表面は軟膜という弾力性の高い柔らかな膜が密着して脳を包んでいます。この上を、太い血管が脳を這うように脳の中に分岐しながら侵入していき、さらにこの上をくも膜という膜が覆っています。この軟膜とくも膜の間の隙間を「くも膜下腔」といい「脳脊髄液」があります。太い血管が切れると、ここに血液が流れ出ます。脳の内部は、密着されていますので、内部に血液が流れ込むことはありません。一方、脳の深部に行く細い血管が切れて出血すると脳内出血になります。こちらは細い血管なので、切れても大出血にならず、血腫(血の塊)となって、一旦、止血されます。最初にCTを見た人はこの「血液」がなぜ、白く見えるのか?不思議に思いますが、CT撮影時には脳出血の出血は、すでに血の塊になっていて骨と同様に硬くなり、高吸収域になるから、脳出血跡は白く見えるんです。そして、血液は、血管の外にいったん出ると、すぐに猛毒になります。昔の人は「鼻血は飲んではいけない」と言っていたのは、血は毒だからです。間違って肺にはったら重篤な肺炎になります。これは、脳内でも同じことなので、血腫が周囲の脳を次第に破壊していきます。これが、いわゆる「ペナンブラ現象」です。ちょっと、本当は微妙に違いますが、都合上、割愛します。(ρ_;)また、脳には痛覚の神経がありませんので、破壊されても痛くありません。脳の表面にある太い血管には強烈な痛覚がありますが・・・。
この血腫ができた状態で、病院に搬送されると、すぐにとりあえずの再出血を避けるために血圧を下げるのですが、通常は、あえて止血はせず、浮腫みを取ることを優先させます。問題はこの後です。少し前までは、血腫の除去を「開頭血腫除去術」という悪魔的な手術に頼っていましたが、最近はそれが減り内科的に血腫を除去するという流れができつつあります。その理由は、開頭すると、開頭したことのダメージがあり、思いもよらない精神的変化や脳障害の後遺症がでることがとても多いからです。もちろん、それは、病院では「脳出血のダメージ」と言いますが、違います。私は、血腫より、開頭手術のダメージが圧倒的に多い・・・ように思います。ただ、証拠がないから、今まで、放置されてきました。でも、もし、身内で、このようなケースになったら、極力、悪魔的な手術は避けた方がいいと思いますよ。

・・・ということです。 (^-^)♪

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高齢の生活保護受給者

特養や老健、多機能グループホームなどのいわゆる老人施設には「生活保護受給者」が以外に多くおられます。生保を受給している人の多くは「血縁者」「家族」との交流がほとんどなく、亡くなる時でも、事務的な対応すら、誰にもしてもらえないことが多い・・・です。もちろん、お葬式は、生保なので、できません。なので、戒名もありません。今まで、悪いことは一切せず、何十年も働き続け、子どもも作って、誰かを愛し続けて一生懸命、頑張ってきたのに、それでも最後は、一人ぼっちで旅立たれる・・・そんな姿を見ると、とても感慨深い気持ちになります。ある認知症高齢者+生保にTさんという冗談好きの男性がいました。Tさんは、亡くなる2、3日前まで、とても元気で、にこにこしながら独り言(独話)を言っていました。私が、最後にTさんから聞いたのは「共同墓地は嫌だなあ・・・あれは、入りたくないよ」でした。Tさんは、前頭側頭型認知症なので、語義性も曖昧でしたが、それより躁鬱の徴候があり、落ち込む時は、本当に悲しそうな今にも泣き出しそうな表情になります。私は、共同墓地には入りたくない、それがTさんの遺言のようにも思えたので、行政の超質素な簡易葬儀のあと、形式だけの娘さんに連絡して、なんとか遺骨を引き取ってもらえないだろうかと、相談しました。Tさんの表情を克明につたえながら、何度も、必死に食い下がってみたのですが、結果は、ダメでした。最後のほうは、時間がない、忙しいからと逆切れされました。遺骨を引き取れない理由は、嫁いでいて、苗字が違うから、だそうです。・・・まあ、苗字が違っても、宗派が違っても、お墓は一人のものではないので、何の問題もないのですが・・・。そんな中、テレビでは「生保が10%削減」という話題で討論。一般会計が90兆円もありながら、最低のセーフティーネットすら確保できないなんて、どんだけ自己中な国なんだよ、と思います。Tさん、お疲れ様でした。来世は、違う国で逢いましょう。

・・・ということです。 (^-^)♪

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推察する「力」

最近の政治を見ていると「心」はともかく、政治家も国民も、みんな、突然、直観力とか洞察力なるものが急速に衰えてきているのでは?と思う。人は、本来であれば、迷いなく強い意志を持って言った力のある「言葉」と、本心とは裏腹で体裁だけを繕いながら発した軽い「言葉」の区別を明確にできた・・・はず。なのに、最近、それらが、すべてがうやむや化している。これは、嘘や捏造した事実だけを報道する身勝手なマスコミの影響だろう・・・か。そのせいで、どんなに疑わしくても、なんとなく受け入れてしまうという変な癖がつき始めているように思える。
たとえば、衆議院の解散前、それまで、野田総理は、輿石さんらの強い希望から、野党からうそつきと呼ばれても、解散をせず、ずっと耐えてきた。解散に反対している民主党の議員が輿石さんに限らず、その他にも大勢いるからだ。でも、その人たちは、堂々と「今、解散したら、選挙で負ける」と公共の場で言っていた。・・・これはKYどころか、病的とも思える不思議な光景だ。民意に逆らっているということが、どういうことか、それを聞いた国民はどう思うのか、それとも自分の発言の意味すら理解できない精神状態なのか・・・。とにかく、異常に見える。あれでは、選挙に、勝てるはずがない。それと、冒頭に「心」はともかく、と書いたが、今「心」がない人も異常に多いと思う。こんなに無駄が多いのに、生活保護を1割カットするとか、何のための政治なのか。民意も民意で、生活保護は「恥」とか、弱者に向かってなんという非礼だろうか。
財政上の理由から保証をさげるのであれば、まず、最初に「詫び」があるはずだろう。それを自分たちの不出来を棚に上げ、いきなり弱者を非難するなんて、政治家ではなく人として最低だ。頭が悪い上に、性格も悪い、それに、見た目も悪ければ、最低を通り越して最悪だ。(-_-X)

・・・ということです。 (^-^)♪

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